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生产安全事故调查报告
叙毕铁路扎西镇青杠林安置点“5•19”建筑施工生产安全事故调查报告
文章来源:原创  作者:管理员  点击数:14180
       2017年5月19日17时00分,叙毕铁路扎西镇青杠林安置点建筑施工场地发生一起一般生产安全事故,造成1人死亡,3人受伤,直接经济损失5.7万余元。
事故发生后,县委、县政府高度重视,立即启动《威信县一般建筑施工生产安全事故应急预案》,加强安全生产隐患大排查、大整治,强化安全监管,严格做好事故防范。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《云南省生产全事故报告和调查处理规定》(云南省政府令第155号)的有关规定和要求,报县政府批准,由县安监局牵头,会同县监察局、县公安局、县总工会、县住建局等相关部门,依法成立了“叙毕铁路扎西镇青杠林安置点“5·19”建筑施工生产安全事故调查组”(以下简称事故调查组),并邀请县人民检察院派员参与事故调查。
       调查组按照事故处理“四不放过”和事故调查的基本原则,认真开展事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问及技术分析等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况。认定了事故性质和责任,提出了处理建议和事故防范整改措施,现将有关情况报告如下:  
       一、基本情况
      (一)工程概况:叙毕铁路扎西镇青杠林安置点建设项目由县铁建办筹资,前期选址规划及设计由县铁建办和县住建局牵头根据安置需要和安置原则选址,并根据就近就地安置方案进行规划并做出方案,工程由扎西镇人民政府组织实施建设,县住建对规划和设计进行科学合理的编制,扎西镇人民政府根据设计及建设内容聘请县建设局有资质人员进行预算,完成招标控制价及相关预算后送县审计局做好前质审计,审计局审计后做出审计意见报告后由扎西镇委托“山水招标代理公司”在县交易中心面向社会进行公开招标(招标整个程序、时间合理合法),2016年12月28日,由威信县长安建筑有限责任公司以3558240.83元中标承建。中标单位(长安建筑有限公司)携带中标通知书到扎西镇人民政府签订施工合同、廉政合同及安全合同,同时扎西镇人民政府聘请合法有资质的监理公司到现场对整个工程进行全方位监理,该工程已于2017年3月28日进行施工。截止事故发生时,“叙毕铁路扎西镇青杠林安置点建设项目”未办理《建筑工程施工许可证》,未办理安全监督和质量监督手续,已进行施工建设,属非法违法建设项目。
      (二)事故建设项目施工单位:威信县长安建筑有限责任公司,法定代表人:白孝远;项目经理:白孝初(二级建造师注册证号:滇(212090900376)。项目现场指挥及监管人员:魏明聪;现场施工队主要负责人:罗明友。都未与公司(或者项目部)签订劳动合同;雷洪源:施工单位代理人,也是工程合同签署人。于2017年1月11日与建设单位签订《叙毕铁路扎西镇青杠林安置点建设项目施工合同》,截止事故发生时,已进行施工建设,未对施工人员进行过安全培训。
     (三)事故建设项目监理单位:黑龙江省云河建筑工程监理有限责任公司,法定代表人:崔林盛;事故建设项目公司监理总监:王洪卫;事故建设项目监理公司代理人:廖绍华(临聘项目监理部现场旁站监理--现场监理人员),于2017年4月30日与建设单位签订《建设工程监理合同》(GF-2017-0609),截止事故发生时,廖绍华无旁站监理相关证照,黑龙江省云河建筑工程监理有限责任公司未与廖绍华签订建设工程监理劳务合同。
       二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
       2017年5月19日,威信县长安建筑有限责任公司项目现场指挥及监管人员魏明聪组织叙毕铁路扎西镇青杠林安置点修建河堤,在靠近通往石坎方向的公路一方前后两端铁路高架桥部分的河堤已经修建完毕(在与铁路高架桥桥墩脚相衔接的地方除外),扎西镇青杠林安置点需修建河堤与铁路高架桥桥墩脚相衔接的地方还存有一个9米长缺口,这正好是废渣回填护墩的位置,废渣回填护墩上方浇灌一层厚40厘米的混泥土,无受力筋,无公厘石(这层混泥土叫素砼,又名素混凝土,就是单纯的混凝土,是用水泥和细骨料与水按一定比例混合而成的浆状体,经过一段时间会干燥凝固,表面看似坚固,但不受力,事故发生时,已凝固),按现场指挥及监管人员魏明聪的要求,先用铲车和锄头把这层已经凝固的混泥土下方回填护墩的残渣清理出来,待完全掏空后,需在这块干涸混泥土下方浇灌混凝土浆状体做为河堤使用,浇灌混凝土浆状体必须混凝土支模。在19日16时40分左右,11个工人在混凝土支模位置简要搭好支模作业钢架的前提下进行模板固定,钱永刚和陶余勇站在已经掏空且中间无着力点的凝固素混凝土板块上,为了配合钻进危险作业区的施工人员陈文雄、王树义用钉子固定模板,罗明友、王旭勇站在钢架上,其他的5人在事故发生地点周边传递施工需要的材料。19日17时00分,这块无受力筋的素混凝土出现断块,直接连同站在断块上面的钱永刚和陶余勇一起坍塌下来,事故导致正在断块下方作业的陈文雄当场死亡,罗明友、钱永刚、王树义3人不同程度受伤。事发后施工方魏明聪组织将3名伤员送至威信县人民医院救治,马上安排人员保护现场。威信县扎西镇接到事故报告后,立即启动事故应急预案,抽调人员分别成立应急救援组、现场处置组、家属安抚组和心理疏导组,分组救援,各负其责。当天晚上对死者家属进行安抚,死者家属情绪很稳定。通过扎西镇工作组的努力,施工单位和死者双方向扎西镇人民调解委员会提出调解申请,经调解,于事发当晚双方自愿达成善后处理协议。受伤人员在送往医院后,施工方要求医院尽最大的医疗条件救治。目前,3名受伤人员伤势痊愈已出院,施工方已和受伤人员结清家属护理、工人误工等相关费用。              三、事故原因及性质
     (一)事故发生的原因
      1.直接原因
     (1)事故现场的素砼混凝土是不配置受力钢筋的混凝土结构,无法形成受力体系,同时自身重量大和两名施工人员站在素砼混凝土板块上进行施工,导致素砼混凝土出现长达5.8米断块坍塌。
     (2)项目现场指挥及监管人员魏明聪未按照与公司交底的关于模板工程《施工安全技术》的记录指挥,仅凭自己施工经验及无切实可行的安全措施的情况下,施工人员进入危险作业区域作业,未及时采取有效措施加以制止;要求施工人员钱永刚和陶余勇站在素砼混凝土配合钉模板的行为属违章指挥。
     (3)现场施工人员陈文雄安全防范意识淡薄,在无专业人员指挥及无切实可行的安全措施的情况下,进入危险作业区域作业,属冒险蛮干。
     (4)现场旁站监理廖绍华未在现场进行监管,导致事故隐患未及时发现,未及时报告,以致发生事故。
      2.间接原因
     (1)威信县住房和城乡建设规划局作为建设行业领域监管部门“打非治违”工作不力,致使该建设项目在未办理建筑施工许可手续,违规组织施工。
     (2)威信县长安建筑有限责任公司在施工过程中,无专业指挥人员,项目现场指挥及监管人员建筑施工安全生产专业知识浅淡,未对施工人员进行安全教育培训。管理不到位,私招乱聘无资质人员进行施工。
     (3)黑龙江省云河建筑工程监理有限责任公司未履行《监理合同》里明确的监理工作内容,包括安全生产管理、组织机构和人员资格的检查以及施工承包人专职安全管理人员的配备情况,现场监理不到位。
     (4)扎西镇人民政府未办理《建筑工程施工许可证》,未办理安全监督和质量监督手续,进入施工建设。
     (5)施工现场无安全警示标牌和安全警示标志,施工人员对国家有关法规和标准不了解,以致安全管理制度不健全,无章可循,甚至有章不循,安全生产管理工作混乱。
     (二)事故性质
      经调查认定,叙毕铁路扎西镇青杠林安置点建设施工场地“5·19”事故是一起一般生产安全责任事故。
      四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
     (一)建议免于责任追究的人员
陈文雄,模板主要施工负责人,在无专业人员指挥及无切实可行的安全措施的情况下,进入危险作业区域作业,属冒险蛮干。安全意识淡薄,自身防护意识不强,对此次事故负有主要责任,鉴于陈文雄在事故中死亡,故不予追究。
      (二)建议予以追究和行政处罚的责任单位和责任人员
      1.威信县长安建筑有限责任公司,未按照相关法律法规的规定办理开工备案手续,施工人员进入危险作业区域作业,未及时采取有效措施加以制止。且未按规定落实项目经理实际参与施工管理活动,现场施工员未持相应的岗位证书;施工现场无安全标示标牌,施工人员管理混乱,严重违反施工的规定程序,且存在严重违规指挥、违章操作等问题。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)第五章第三十七条事故发生单位对事故发生负有责任的规定,建议由威信县安监对其单位作出壹拾万元罚款的行政处罚。
       2.白孝远,威信县长安建筑有限责任公司法定代表人,未依法履行企业安全生产责任人的职责。在建设施工过程中,未安排安全生产专业管理人员实际参与施工管理活动,现场施工人员管理混乱,未取得开工备案擅自组织开工作业,严重违章、违规操作,管理不到位,私招乱雇施工人员组成无资质的施工队,对事故的发生,有一定的领导责任。建议由威信县安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)第五章第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的规定,对其个人作出上一年收入30%罚款的行政处罚。
      3.魏明聪,事故项目现场指挥监管主要负责人,未按与公司交底的关于模板工程《施工安全技术》的记录指挥,仅凭自己的施工经验及无切实可行的安全措施的情况下,施工人员进入危险作业区域作业,未及时采取有效措施加以制止;要求施工人员钱永刚和陶余勇站在素砼混凝土配合钉模板的行为属违章指挥。对于存有的事故隐患不及时整改排查,建议由威信县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二款违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的规定,对其个人作出警告,并处以5000元罚款的行政处罚。
      4.罗明友,现场施工队主要负责人,无合法相关资质,私招乱雇。开工前,未向总包单位报批模板施工方案,属违规开工,安全生产责任制不落实,施工前未按规定将有关要求向施工人员做书面技术交底,严重违反建筑施工规程,对事故的发生负有责任。建议由威信县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款违反操作规程或者安全管理规定作业的规定,对其个人作出警告,并处以3000元罚款的行政处罚。
      5.黑龙江省云河建筑工程监理有限责任公司,未按照相关法律法规履行自己的职责、敷衍了事、责任不落实,临聘的现场旁站监理廖绍华脱岗,未在现场进行监管,导致重大的事故隐患未及时发现,未及时报告,以致发生事故,对事故的发生有不可推卸的责任。依据《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院令第393号)和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安监总局令第16号),建议由威信县安监对其(单位)作出贰万元罚款的行政处罚。
      6.廖绍华,事故建设项目监理公司代理人(临聘项目监理部现场旁站监理--现场监理人员),负责履行监管合同及相关法律法规文件规定的相应责任和义务,未依法履行安全生产监理职责,导致事故发生。对此次事故负有一定的监理责任。建议由威信县安监局依据依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)第五章  第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的规定,对其个人作出上一年收入30%罚款的行政处罚。
      7.方承仲,威信县扎西镇党委副书记,在事故项目无开工备案和未办理施工许可的情况下,默许施工单位进场施工,建议向威信县人民政府作出深刻检查。
      8.郑山,威信县住房和城乡建设规划局副局长在“打非治违”工作督促落实不到位,建议责成威信县住房和城乡建设规划局对郑山进行严肃批评教育。
      9.杨孟,威信县住房和城乡建设规划局安监站站长,在“打非治违”工作中没有全覆盖,对非法建设施工检查不到位,建议责成威信县住房和城乡建设规划局对杨孟进行严肃批评教育。
      五、防范和整改措施建议
       为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化建筑行业安全生产管理,促进工程建设安全健康发展,提出如下防范和整改措施建议:
      (一)威信县住房和城乡建设规划局作为建设行业领域监管部门要严厉打击建设项目未办理施工许可等法定建设手续擅自开工。应切实落实工程管理制度,对施工单位的承建资质严把关,严格落实和健全各级、各部门、各岗位安全生产责任制,切实履行“行业监管”,加大建筑行业安全生产隐患排查力度,严格落实安全生产法律法规,并进行有效监督,认真拟定《威信县建筑施工安全生产打非治违专项行动实施方案》,并遵照执行,加大“打非治违”工作,避免类似事故再次发生。
      (二)施工单位,应加强对职工进行建筑行业有关安全生产的法律法规和各岗位的安全技术操作规程培训,加强管理,禁止未经培训人员上岗,严格加强对施工现场的监督与检查,检查结果要记录在案,施工现场应建立安全管理规定,悬挂安全警示标牌和警示标志,及时消除各类隐患,努力夯实安全施工基础建设。对其承建的工程项目必须委派具备相应施工管理资质的项目管理人员,建立健全安全与质量保证体系,严格劳动用工管理与上岗培训制度,并认真落实到施工的每一道工序,每一个环节,强化事故预防与控制,杜绝违章指挥与冒险作业。对于专业性相对较强的工程项目应当编制专项安全施工组织设计,制定切实可行的安全措施的情况下,方可进行作业。
      (三)监理单位按照相关法律法规履行自己的职责,落实责任,加强对人员的管理,工程监理必须严格实施《建设施工安全管理条例》、《建筑工程监理规范》,根据法律法规、工程建设标准,在监理过程中发现一般安全事故隐患,要求施工单位立即整改,情况严重的安全事故隐患,要求施工单位暂时停止施工,及时报告建设单位,对于不整改或者不停止施工的,及时报告有关主管部门。
      (四)建设单位要认真吸取事故教训,严格按照国家有关规定发包,对建设工程必须落实备案手术完善方可动工。督促施工单位和监理单位做好安全防范工作,严格按照操作规程进行施工,防止事故的发生。 



                                                                                                                             叙毕铁路扎西镇青杠林安置点
                                                                                                                    “5·19”建筑施工生产安全事故调查组                  
                                                                                                                                     2017年7月27日
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