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生产安全事故调查报告
威信县第二中学 “3·08”建筑施工 生产安全事故调查报告
文章来源:原创  作者:管理员  点击数:13231
       2017年3月8日16时40分左右,威信县第二中学发生一起吊车侧翻,吊车臂倾压学生临时教室板房的生产安全事故,造成2人受伤,直接经济损失4.6万元。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和县委、县政府领导的批示,依法成立了由县安监局牵头,县公安局、县监察局、县住建局、县总工会组成的威信县人民政府第二中学“3·08”建筑施工事故调查组,同时邀请县检察院派员参加。按照事故调查“四不放过”的原则,依法对该事故进行了调查,查明了事故发生的直接原因和间接原因,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和相应的安全防范措施建议,形成此调查报告。现将调查情况报告如下:
       一、工程项目基本情况
       2014年12月31日,根据昭通市教育局、昭通市财政局《关于提前下达2015年改善普通高中办学条件中央补助资金预算的通知》昭财教(2014)171号文件,威信县第二中学被列入集中连片特困地区普通高中改善办学条件范围,明确教学楼建设规模5500平方米。2016年3月7日,威信县国土资源局批复了威信县教育局关于威信县第二中学教学综合楼的用地请示,同意在威信县第二中学原校园内新建教学综合楼,建筑面积12000平方米,占地面积3100平方米;2016年8月17日,威信县发改局批复了威信县教育局关于威信县第二中学教学综合楼建设投资计划的请示,下达新建威信县第二中学教学综合楼建设项目1个,建筑面积13000平方米,计划投资1950万元, 2016年9月26日至9月30日,威信县教育局委托云南昭通孔方工程项目管理有限公司在昭通市公共资源交易中心发布招标公告。期间有云南珑邦建设工程有限公司、马龙县盛程源建筑有限公司、云南玒磊建筑工程有限公司、云南钢运建筑工程有限公司4家单位报名进行投标。2016年11月7日,昭通市建筑设计院孙建平、昭阳区审计局李怀庆、昭阳区规划分局曾忠祥、建管委吴仕林、昭阳区审计局刘云等5人组成评标委员会依法对本次招标项目进行评标。最终,云南玒磊建筑工程有限公司以18985114.53元中标。经实地调查及查阅项目经理执业资格证书,施工现场项目经理施四堂系楚雄毅顺建筑安装有限责任公司员工,施四堂本人与中标单位云南玒磊建筑工程有限公司没有合同用工关系。云南玒磊建筑工程有限公司存在出借企业资质行为。
       二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
       2017年3月8日下午4时40分左右,云南玒磊建筑工程有限公司项目执行经理施四堂在组织基础设施建设过程中,一辆运载钢筋的货车将钢筋运到施工现场后,由施四堂联系车牌为渝A18596的吊车进场进行吊装卸载(吊车标准是:最大可吊重量16吨,吊臂最长24米)。当天,吊车在卸载直径为20毫米的钢筋后,以每次两捆合计5.424吨的重量卸载直径为14毫米、长9米的钢筋。卸载完部分钢筋后,负责现场指挥的宋兴会要求将钢筋吊转到吊车驾驶室前面主席台所在的平台上。当吊车吊两捆钢筋旋转到大约90度左右,到达临时教室上方时,吊车突然发生侧翻,吊车大臂连同钢筋倒压在临时板房教室上,导致正在上课的3名学生不同程度受伤。事发后由施工方宋兴会组织将3名学生送至威信县人民医院救治。威信县教育局接到事故报告后,立即启动事故应急预案,抽调人员分别成立应急救援组、事故调查组、现场处置组、家属安抚组和心理疏导组,分组救援,各负其责。当天晚上将人民医院救治的3名学生转到泸州医学院附属医院进行救治,并组织老师进行一对一的心理疏导。经核实,一名学生为受惊吓,于3月14日返校上课,另外两名学生分别是左侧肱骨大结节撕脱性骨折、左侧尺骨茎突撕脱骨折和左绕骨远端骨折。目前,受伤学生正在医院康复治疗之中。
       三、事故原因及性质
     (一)事故发生的原因
      1.直接原因
     (1)吊车司机违规作业,没有严格使用力矩限制器、重量限制器等安全装置。吊臂在位移旋转工作中旋转角度过大(160度),吊臂延伸过长(24米),且吊装钢筋过重(5.424吨),旋转后无法控制,导致吊车发生侧翻。
     (2)吊车左前支腿腿板下垫钢板和枕木面积过小,垫设不牢,支腿在钢板和枕木上产生滑移,侧翻点移向车体而降低稳定性。
     (3)使用脱检脱保的吊车。
      2.间接原因
     (1)项目未报备、报监,违规建设,赶时间上项目开工建设。
     (2)吊装作业过程中,无专业指挥人员,司机与地面指挥人员联系沟通不够。
     (3)起重吊装作业周边没有设立警戒线,管理监护不到位。
     (4)管理混乱,管理机构制度不健全。
     (5)没有编制有关安全生产技术措施。
     (6)监理单位未严格履行工作职责,未到现场进行监管。
     (二)事故性质
       经调查认定,该起事故是一起生产安全责任事故。
       五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
      1.云南玒磊建筑工程有限公司,未按照相关法律法规的规定办理开工备案手续,现场施工项目经理施四堂与中标单位云南玒磊建筑工程有限公司没有合同用工关系。云南玒磊建筑工程有限公司存在出借企业资质行为。违规进场施工,且未按规定落实项目经理实际参与施工管理活动,现场施工员未持相应的岗位证书;现场施工人员混乱,严重违反施工的规定程序,且存在严重违规指挥、违章操作等问题。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)的规定,建议由县安监依法依规对云南玒磊建筑工程有限公司给予行政处罚。
      2.云南发展建设监理有限公司,未按照相关法律法规履行自己的职责、敷衍了事、责任不落实,在监理过程中,对存有的属情况严重类型的安全事故隐患(事故车辆作业时间和区域与师生上课时间和区域重叠,致使师生的生命安全受到威胁),未要求施工单位暂时停止施工,且未及时向有关主管部门报告,对事故的发生有不可推卸的责任。依据《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院令第393号)和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安监总局令第16号),建议由县安监对云南发展建设监理有限公司给予行政处罚。
      3.威信县教育局没有严格履行安全监管工作职责,建议责成威信县教育局向威信县人民政府作出深刻检查。
      4.陶其华,威信县第二中学教学综合楼施工项目经理。未依法履行企业安全生产责任人的职责。在建设中,未安排专人实际参与施工管理活动,现场施工人员混乱,未取得开工备案擅自组织开工作业,严重违章、违规操作,对此次事故负有一定的领导责任。建议由县安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)的规定,对陶其华给予行政处罚。
      5.施四堂,“威信县第二中学教学综合楼”项目的施工项目执行经理(施工现场主要负责人)。未能依法履行企业安全生产责任人的职责,未按相关规定职责实施管理活动,现场施工人员混乱,未取得开工备案擅自组织开工作业,严重违章、违规操作,对此次事故负有一定的领导责任。建议由县安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)的规定,对施四堂给予行政处罚。
      6.熊殿才,威信县第二中学教学综合楼施工该项目监理部总监理工程师代表,负责履行监管合同及相关法律法规文件规定的相应责任和义务,未依法履行安全生产监理职责,导致事故发生。对此次事故负有一定的监理责任。建议由县安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号,对熊殿才给予行政处罚。
      7.曹大海,车牌号为渝A18596吊车设备个人所有人,即吊车股东(个人经营投资人),购买使用的车牌号为渝A18596脱检脱保吊车设备逾期未检验,达到报废标准,不具备安全生产条件,是事故的直接责任车辆。施工现场吊车司机,对现场情况估计错误,是造成事故的主要原因,建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》(国家安监总局令第13号)的规定,对曹大海给予行政处罚。
      8.杨孟,威信县住房与城乡建设规划局安监站长,此工程没有进行开工备案的情况下施工,未督促建设单位对隐患及时整改,负有一定监管责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定,建议杨孟向住房与城乡建设规划局作出深刻书面检查。
      9.黄开义,威信县教育局计财股副股长(教育局计财股下派具体负责威信县第二中学教学楼建设),云南玒磊建筑工程有限公司对威信县第二中学教学楼建设过程中无开工备案的情况下,违规组织施工单位进场施工的违法行为,对此黄开义负有直接监管责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定,建议给予黄开义行政警告处分。
       六、防范和整改措施建议
       为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化建筑行业安全生产管理,促进工程建设安全健康发展,提出如下防范和整改措施建议:
      (一)牢固树立以人为本,安全发展的理念。要牢固树立和落实科学发展、安全发展理念,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针,从维护人民生命财产安全的高度,充分认识加强建筑安全生产工作的极端重要性,正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系,始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全发展前提,以人为本,绝不能重速度而轻安全。
      (二)强化安全基础管理,落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体。要进一步贯彻落实《安全生产法》、《城乡规划法》、《建筑法》等相关的法律法规,落实企业安全生产责任制,建立健全安全生产规章制度,将安全生产责任落实到岗位、落实到个人,用制度管人、管事,大力推进建筑企业质量标准化工作,把安全生产各项工作真正落实到位,打牢安全管理基础。要强化意识,严格按照工程建设审批程序组织工程的报批,行政主管部门要强化对企业安全生产“责任人”履职尽职情况的监督。工程建设、监理、设计和勘察等单位要依法认真履行有关安全职责,承担相应的法定责任,必须按需配备足够的,具有相应从业资格的监理人员,建设单位、监理单位要督促施工单位加强施工现场安全管理,坚决杜绝违章指挥、违章作业,行业主管部门要加强监督检查,确保各方相关安全责任的落实。
      (三)强化监督管理,落实部门监管责任。各有关部门要严格落实安全生产监管责任。一是要切实加强建设工程行政审批工作的管理,严格按照国家有关规定和要求办理建设工程用地、规划、报建等行政许可事项,杜绝未批先建,违建不管的非法违法建设行为。二是要继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动,进一步加大隐患整改治理力度,坚决打击非法违法建设行为,对在工程建设中挂靠借用资质投标、违规出借资质、非法转包、分包工程、违法施工建设等行为予以严厉查处。对隐患未及时发现或限期内得不到整改的,违法违规可能导致事故发生的,以及对隐患排查治理监督不力的,都要逐级对有关单位和人员进行问责。三是要创新监管方式,建立健全安全生产长效机制。要继续深化工程建设领域安全生产大检查,严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,落实安全生产检查工作责任制,实行谁检查、谁签字、谁负责。要加强对建筑企业和施工现场的安全监管,开展建筑施工领域建设审批程序专项检查,坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为;督促参建企业落实安全生产主体责任,重点整治施工现场无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。
      (四)切实加强安全教育培训工作,提高从业人员安全意识。进一步加强对建筑从业人员和安全监管人员的安全教育与培训,扎实提高建筑从业人员和安全监管人员安全意识,要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训,尤其要落实起重机械、脚手架等特种作业人员的培训考核,认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。要加强对起重机械、脚手架重点设备和高空作业、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查,严格实行特种作业人员必须经培训考核合格,持证上岗制度。



                                                                                                                          威信县第二中学“3.08”建筑施工 
                                                                                                                                   生产安全事故调查组
                                                                                                                                        2017年5月5日
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