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威信县人民政府关于2017至2018年医保基金专项审计反馈问题整改落实情况的报告
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威信县人民政府关于2017至2018年医保基金
专项审计反馈问题整改落实情况的报告

市审计局:


2019年1月至3月,贵局派出审计组对威信县2017年至2018年医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行了专项审计,并以昭审报〔2020〕10号、昭审决〔2020〕2号出具了专项审计调查报告和审计决定书。对审计调查报告中反映的问题,我县高度重视,主要领导及时召集县医保局、卫健局、民政局等部门召开专题会议,就审计整改工作进行部署安排,进一步明确责任,深刻剖析问题原因,采取有力措施立行整改。按照审计报告的要求,现将整改情况报告如下:


一、反馈问题整改落实情况


(一)关于“县医保局(原县医保中心)预拨医保基金结算不及时,导致784.52万元被11家定点民营医院长期占用”的问题。


整改情况说明:一是市审计局对我县医保基金专项审计时间为2019年1月24日至3月26日,在此期间市医疗保障局尚未出台2018年医保基金清算结果,根据2019年6月19日昭通市医疗保障局印发《关于2018年城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用总额年终清算结果的通知》(昭医保〔2019〕34号),我县2017—2018年超拨付5家民营医院医保资金共计359.32万元,已在2019年应拨付基金中扣回338.64万元并上缴医保基金专户(其中扣回2017年超预拨基金193.95万元、根据市局清算结果实际扣回2018年超预拨基金132.68万元),剩余20.68万元(威信养和医院2018年超预拨的18.48万元、威信众信医院2018超预拨的2.20万元)待市医保局2019清算结果出台后再根据实际情况进行补扣、追回(2019年威信养和医院、威信众信医院上报县医保局未结算医保报账资金金额分别为71.18万元、14.83万元)。二是根据市医保局下达清算结果以及暂停医保基金拨付后的实际清算结果,威信平安医院、威信万民医院、威信仁安医院、威信华晟医院、威信妇产医院、威信鸿福医院6家民营医院无超额拨付情况。


(二)关于“威信县人民医院等单位违规收费13.97万元”的问题。


整改落实情况:一是县人民医院已将自立收费项目全部取消,并于2020年4月17日将涉及违规自立项目收取的2.00万元、多计患者住院时间多收费的4.29万元全额上缴市级国库。二是及时组织扎西中心卫生院辖区内村卫生室,就《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》及医疗保险待遇相关政策进行专题培训,严格按照规定规范诊疗服务行为。同时,对2017年至2018年期间涉及违规收取床位费的17家村卫生室在全县医疗系统内进行通报,并于2020年4月17日将涉及违规收取床位费的7.68万元全额上缴市级国库。


(三)关于“民政资助的城乡低保人员6417人未按规定参加基本医疗保险”的问题。


整改落实情况:一是县民政局已将未参保的6417人核实后名单分解到10个乡镇,由各乡镇、村及时动员其参加2019年新农合,做到应保尽保。如因资金支付时间限制等情况,对先资助再参保的城乡低保对象,适时进行数据比对,逐一落实到户到人,督促其及时参保,努力避免群众因未参保却又患重大疾病造成家庭致贫、返贫风险。二是对2020年民政资助低保对象实行“先参保、再资助”,避免类似问题再次发生。


(四)关于“威信县民政局违规使用个人账户管理核算敬老院资金110.47万元”的问题。


整改落实情况:县民政局已将中心敬老院财务纳入本单位财务统一管理和核算,并于2019年12月将中心敬老院委托给威信县骨泰医院有限公司麟凤分公司运营,实行自主经营,自负盈亏,实现了财务独立核算,确保整改彻底到位。


(五)关于“有关部门把关不严,导致不符合条件人员违规享受建档立卡贫困人口医疗保障政策,涉及金额3.05万元”的问题。


整改落实情况:经自查,该问题涉及享受政策人员39人。其中,不符合条件但享受“四重保障”回补资金2人,涉及资金0.41万元已于2020年4月13日尽数追回,并全额缴存城乡居民医疗保险基金专户;剩余37人,涉及资金2.64万元,审计时属建档立卡户,后因精准识别、动态管理剔除出建档立卡户,不属于违规享受医疗保险政策情况。


(六)关于“177人重复参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险”的问题。


整改落实情况:2017年1月1日,城镇居民医保和新型农村合作医保实行两保合并,实现省政府提出的“九个统一”,其中一项为信息系统统一。因两保合并初期,医保信息系统数据库建设不完善,人员参保状态信息不能自动识别,软件公司工程师在进行参保人员信息数据移植时导致出现重复参保现象(从新农合系统移植到居民系统)。我县实行基本医保系统一人一证一信息录入机制,同时积极报告市医保局及时构建完善基本医保系统数据信息库(职工医保系统、城乡居民医保系统),协调软件公司工程师对重复参保信息进行清理、修改及删除,实现参保人参保信息唯一,即职工医保系统或城乡居民医保系统只能有一条正常参保状态信息。现全县基本医保系统已无参保人重复参保信息的情况。


(七)其他方面的问题。


1.关于“威信华晟医院违规以‘针’为计价单位在医保基金中报销‘智能电针治疗’项目费用。2018年,威信华晟医院‘智能电针治疗’项目未按规定以‘次’为计价单位,而是以‘针’为计价单位上报县医保局(原县医保中心),报销医保基金85.83万元,占医院治疗费用的30.55%”的问题。


整改落实情况:一是2019年11月13日组织人员对威信华晟医院违规行为开展专项检查,对涉及违反协议规定的医保基金71.30万元不予支付,并给予违规金额3倍处罚。二是责令威信华晟医院进行为期三个月整改(从2019年12月1日至2020年2月28日),整改期间暂停医保服务协议及医保支付系统。三是约谈华晟医院主要负责人,要求该院严格按照《昭通市定点医疗机构服务协议》《云南省非营业医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定,规范诊疗项目收费行为,坚决杜绝类似事件再次发生。


2.关于“威信县康盛大药房定点药店上传医保系统的部分药品与管理台账反映不一致,涉及金额33.97万元”的问题。


整改落实情况:一是2019年11月19日组织约谈威信县康盛大药房法人。二是拒付威信县康盛大药房违规上传药品涉及医保基金33.97万元。三是根据市医保局2020年4月13日下发《关于关闭威信县康盛大药房医保支付系统的通知》要求,已关闭威信县康盛大药房的医保支付系统并解除定点药店服务协议。


二、下步工作打算


2020年5月9日县人民政府第32次常务会议专门听取了上述问题整改落实情况汇报,并要求各级各部门认真对照、举一反三查找是否有类似问题,全面清查各医保定点机构,严厉查处欺保骗保行为,进一步健全规章制度,确保医保基金规范运行。下步工作中,我县将认真汲取问题教训,建立完善自查自检自纠长效机制,规范医疗服务行为,坚决治理各类医疗乱象。


一是严格贯彻财政部《事业单位财务规则》《社会保险法》《社会保险基金财务制度》等相关规定,进一步健全和完善城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法,制定《医保基金管理内控制度》加强资金管理,切实防范医保基金运行风险。


二是进一步研究相关管理办法和措施,对定点医疗机构的协议履行情况、服务质量、服务水平、收费管理、经费请拨核销凭证等全面加强监督考核,切实规范定点医疗机构服务行为。


三是进一步加强对定点民营医疗机构监管,防止出现采用体检、义诊、免费接送病人等方式诱导出现居民患者看病住院等乱象,坚决严厉打击各类欺诈骗保行为,确保医保基金安全规范运行。


四是严格按照《昭通市医保局、财政局、民政局、卫健委、市残联关于印发昭通市城乡医疗救助工作实施方案的通知》(昭医保〔2019〕78号)要求,保证合规救助、应助尽助,避免工作随意性,确保资金落到实处。





2020年5月29日
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