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威信县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法

来源: 作者: 时间:2008-08-11 Tag:新农合   点击:

第一条  为加强和规范我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理,根据《威信县年度新型农村合作医疗实施方案》和省、市有关规定,制定本办法。

第二条   新型农村合作医疗定点医疗机构是指经县卫生行政部门确定,按照新型农村合作医疗管理有关规定,为参加新型农村合作医疗的农民提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条  县新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称县合管办)负责县级和乡级定点医疗机构的确定和监督管理;乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称乡合管办)负责对村级定点医疗机构进行审查,上报县合管办核准,同时负责村级定点医疗机构的监督管理。

第四条  确定定点医疗机构的基本原则是:提供参合农民的基本医疗服务、方便参合农民就医并便于管理;有利于促进医疗资源的优化配置,提高医疗资源的利用效率;有利于促进医疗机构合理竞争,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第五条  定点医疗机构应具备以下基本条件:

(一)持有医疗机构执业许可证。

(二)必须承担疾病预防控制、妇幼保健及公共卫生服务工作。

(三)民营医疗机构持有营业执照。

(四)遵守国家卫生法律法规和卫生行政部门的规章制度,有健全和完善的医疗管理制度,并具备《医疗机构基本标准》所要求的设备和条件。

(五)严格执行《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》和《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》,并严格执行承诺限价收费和单病种收费。

(六)严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定,接受卫生行政部门的监督检查,认真履行与新型农村合作医疗管理和经办机构签订的协议。

(七)建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度,配备必要的专(兼)职管理人员。

(八)县级、乡级定点医疗机构配备新型农村合作医疗信息管理系统。

(九)愿意交纳保证金。县级医疗机构交纳10000元;乡级医疗机构交纳3000元;村级医疗机构交纳1000元;承担门诊及住院业务的民营医疗机构交纳3000元;只承担门诊业务的民营医疗机构交纳1000元。

第六条  定点医疗机构申请及审批程序:

(一)具备资格及条件的医疗机构向县、乡级合管办提交以下申请材料:

1.《新型农村合作医疗定点医疗机构申请书》;

2.《医疗机构执业许可证》(副本及其复印件);

3.医疗卫生机构组织系统及业务技术人员构成;

4.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,以及可承担新型农村合作医疗服务的有关资料;

5.遵守合作医疗管理规定的承诺书。

(二)县、乡合管办接到申请材料后10个工作日内进行资格审查和现场审核;

(三)符合条件的医疗机构由县合管办报县合管委批准,确定为定点医疗服务机构;

(四)定点医疗服务机构与县合管办签订服务协议;

(五)定点医疗机构悬挂《威信县新型农村合作医疗定点医疗服务机构》标牌;

(六)由县合管办负责对外公布定点医疗机构。

第七条  经县合管委确定的新农合定点医疗机构,县、乡合管办要及时向社会公布。

第八条  县、乡合管办对定点医疗机构实行协议管理。协议要明确双方的权利和义务,包括服务内容、服务质量、药品提供、费用结算、不予支付的服务项目和药品、医疗费用给付、审核与控制、争议处理等。原则上协议有效期为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方,并向社会公布。

第九条  定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县合管办统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌,并妥善保管,不得转让或损坏。标牌制作成本费用由定点医疗机构支付。县、乡合管办与定点医疗机构解除或终止协议的,应及时收回定点标牌。

第十条  定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导和管理组织,确定1名领导负责新型农村合作医疗工作,设立新农合报账中心或报账窗口,确定2-3名专(兼)职工作人员,具体负责新农合医药费用的审核、报销等工作。

第十一条  定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供服务时,必须使用由县合管办统一规定的登记本、结算单等各种单据和账表。

第十二条  定点医疗机构要认真组织医务人员学习新型农村合作医疗制度政策和各项规定,并严格执行。要制定并完善各项管理制度,严格执行医疗技术操作规范,努力提高医疗服务质量,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第十三条  定点医疗机构要主动适应建立新型农村合作医疗制度的要求,深化改革,不断改善服务条件和服务态度,强化服务意识,优化服务流程,保证参合农民得到质优、价廉、便捷、透明、公平的医疗保健服务。

第十四条  定点医疗机构必须执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》(县级及以上定点医疗机构必须执行经调整后报市卫生行政部门批准的县级目录),因病施治,合理用药,控制贵重药品的使用,严格掌握药量,杜绝人情方、大处方。因病情需要,需使用目录以外的药品,须经患者或家属同意,并告知使用《用药目录》以外的药品费用不予减免或报销。

严格控制门诊处方值,原则上村级门诊月平均处方值不超过20元,乡级门诊月平均处方值不超过30元。超出部分由医疗机构和当事人自己承担,新型农村合作医疗基金不予支付。定点医疗机构不得以重复挂号、分解处方等手段增加挂号数、降低处方值。

第十五条  县域内定点医疗机构对参合农民的医疗费用实行现场减免补偿。参合农民在县内定点医疗机构就诊时,由定点医疗机构对其医疗费用进行审核,并按新农合有关规定直接兑付参合农民的减免补偿资金。参合农民到县外定点医疗机构住院的医疗费用不实行现场减免,其医疗费用补偿的具体办法按年度新型农村合作医疗实施方案执行。

第十六条  定点医疗机构确定的负责新型农村合作医疗费用补偿的审核工作专(兼)职人员的主要职责是:

(一)审核就诊的参合人员是否人、证、历相符;

(二)审核新型农村合作医疗有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定;

(三)审核门诊减免资金以及住院补偿资金支付情况;

(四)发放有关新型农村合作医疗的各种审批表。

第十七条  对定点医疗机构的新型农村合作医疗减免补偿资金实行“三级结算审核制”。 定点医疗机构负责对在本机构就诊参合农民的减免补偿资金进行初审,并进行现场减免。乡镇合管办负责对乡级和村级定点医疗机构上报的结算资料进行复审,并报县合管办核准;县合管办负责对县、乡定点医疗机构上报的结算资料进行复审,并核准乡镇合管办上报的复审资料。县财政局对县合管办上报的结算资料进行终审。

第十八条  县、乡合管办要严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和会计制度,加强对定点医疗机构中参合人员医疗费用的检查和审核,对不符合规定的医疗费用,县、乡合管办不予支付。要严格核查每笔资金的真实性,杜绝错报、虚报和套骗基金等行为。

第十九条  县合管办要采取随机抽查的方式对县级和乡级定点医疗机构出院病人的病历和补偿情况进行入户核实,每月抽查的机构数不少于机构总数的20%,每个机构抽查的出院病人资料不少于上月出院病人总数的5%。乡镇合管办也要采取随机抽查的方式对村级和乡级门诊病人的处方和减免情况进行入户核实,每月抽查的村级和乡级定点医疗机构数不少于机构总数的20%,每个机构抽查的门诊病人资料不少于上月门诊病人总数的1%。

第二十条  定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账,并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。

第二十一条  定点医疗机构要如实为参合者提供处方、病历、统一收费凭据、医药费用清单、出院记录和转诊审批表等相关证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

第二十二条  定点医疗机构要积极主动地配合县、乡合管办搞好各项管理工作。要认真做好农民参合缴费、滚动式缴费筹资等工作。要按要求及时做好会计报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作,如实上报新型农村合作医疗信息资料。

第二十三条  定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下:

(一)本机构医疗服务收费项目及收费标准;

(二)新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准;

(三)新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定;

(四)新型农村合作医疗不予减免报销的项目;

(五)定期公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况;

(六)县合管办规定的其他公示项目。

第二十四条  定点医疗机构要加强医德医风建设,不断完善院(所、站)内外监督机制,认真接受新农合管理、监督组织、有关部门和群众的监督。县、乡合管办要采取不同方法向患者及村民委员会进行满意度测评(每年不得少于两次),连续两次满意度低于70%的,要解除定点医疗机构服务协议。

第二十五条 对定点医疗机构实行动态管理。县、乡合管办要定期和不定期对定点医疗机构进行检查,并根据检查结果和社会评议情况,对成绩优秀的单位予以表彰;对不合格的单位,作出通报批评并限期整改,情节严重的要解除定点医疗服务协议。

第二十六条  定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定,超范围、超标准、重复补偿或错报、虚报、套取新农合基金而造成新农合基金损失的,所损失的资金由县合管办从定点医疗机构上报的结算金额中扣除,由定点医疗机构承担,不得向患者收取。同时要对其通报批评并限期整改,并追究当事人、责任人和领导责任。

第二十七条  定点医疗机构截留、挪用新型农村合作医疗基金的,按《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》有关规定处理。

第二十八条  县、乡合管办对定点医疗机构的服务和管理情况定期进行检查、考核。定点医疗机构有下列情形的,要责令其限期改正,情节严重的要取消定点医疗机构资格;追回新农合补偿款,并给予医疗机构按补偿金额三至五倍的直接经济处罚;建议有关部门(单位)给予定点医疗机构相关责任人党纪政纪处分;构成犯罪的,移交司法部门依法处理。

(一)不履行合作医疗规定公示要求,限期不整改的;

(二)编造假处方、假病历套取合作医疗基金,经入户抽查核实的;

(三)诊治、费用结算时不校验参合农民的新型农村合作医疗证和身份证明,将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的;

(四)造成合作医疗基金损失的;

(五)将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的;

(六)违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的;

(七)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费用不符的,或发生的医疗费与病情不符的;

(八)接诊时不审阅参合人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;

(九)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成新型农村合作医疗基金损失的;

(十)不按处方剂量规定,超量给药的;

(十一)将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健食品和其它用品的;

(十二)将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆计价的;

(十三)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;

(十四)其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第二十九条  县合管办按本办法制定相应的管理考核细则。

第三十条  本办法由县合管办负责解释。

第三十一条  本办法自印发之日起施行,原《威信县新型农村合作医疗管理暂行办法》同时废止。


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